马来西亚国家银行（Bank Negara Malaysia，简称BNM）与卫生部计划召开会议，旨在与医疗界探讨健康保险相关问题，推动医疗保险体系的改革与监管完善。此次会议背景涉及私人医疗保险市场存在的多重挑战，包括保险理赔争议、预存疾病覆盖限制、医疗服务干预以及保险费率调整等问题。
健康保险市场的现状与挑战
当前，马来西亚私人健康保险市场面临诸多争议。国家银行强调，保险中介机构（ITOs）和第三方管理员（TPAs）无权干预医生的临床决策，但实际理赔过程中，因预存疾病（如糖尿病）导致的理赔拒绝或撤销现象频发，影响了患者的治疗选择和医疗服务的连续性[1]。这引发医疗界对保险公司在理赔审核中“否认、延迟、撤销”行为的担忧，认为这实际上干扰了临床管理。
此外，预存疾病通常不被私人保险自动覆盖，国家银行解释这是为了防止“逆向选择”——即患有已知疾病的人更倾向购买保险，导致理赔激增，保险池失衡，最终推高所有人的保费[1]。尽管部分保险产品可能对预存疾病有限制性承保，但这些限制必须在投保时明确告知消费者。
监管缺失与市场呼声
私人医疗费用缺乏有效监管，导致医院账单不透明、费用飙升，保险理赔标准不一，消费者权益难以保障。2025年10月，Galen健康与社会政策中心呼吁设立独立的私人医疗委员会，专责监管私人医院收费及医疗保险产品，保障消费者权益，提升市场透明度和公平性[2]。该中心指出，现有的临时措施如国家银行去年12月推出的健康保险费率调整上限（每年不超过10%）和对60岁以上投保人的政策保护，虽有积极意义，但仍不足以根本解决问题。
政府与立法层面的推动
国会议员Sim Tze Tzin提出设立专门委员会的建议，旨在解决因保险政策导致的治疗延误或拒绝问题，推动医疗保险改革[3]。这反映出政府层面对医疗保险体系改革的关注，期待通过立法和政策创新，建立更完善的监管框架。
未来展望：基础医疗保险产品与数字化创新
国家银行确认计划于2027年前推出基础医疗和健康保险产品，旨在提供更广泛的保障，降低保险门槛[5]。同时，数字保险沙盒项目获批，推动保险服务数字化转型，提高理赔效率和透明度[4]。
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会议意义：搭建医疗界与监管机构的桥梁
此次BNM与卫生部召集医疗界会议，意在直接听取医生、医院及保险业的反馈，协调各方利益，解决理赔争议和服务干预问题。通过对话，推动制定更合理的保险条款和理赔流程，减少医疗纠纷，提升患者保障水平。
预存疾病与保险覆盖的平衡挑战
预存疾病的保险覆盖是健康保险改革的核心难题。完全覆盖将导致保险池风险激增，保费上涨，影响整体市场稳定；而排除则使患者面临保障缺口。会议有望探讨创新机制，如风险分担、等待期调整或专项基金，寻求兼顾公平与可持续的解决方案。
监管体系的完善路径
建立独立的私人医疗委员会，赋予其监管医院收费和保险产品的权力，是解决市场乱象的关键。委员会应具备审批、限制不合理涨价、规范账单透明度和保护消费者的职能，形成统一监管标准，减少多头管理和监管盲区。
数字化与产品创新驱动未来
数字保险沙盒和基础医疗保险产品的推出，将为市场注入活力。数字化手段可提升理赔透明度和效率，减少人为干预；基础产品则扩大保障覆盖，降低投保门槛，促进全民健康保障体系建设。
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结语：迈向公平透明的健康保险新时代
马来西亚健康保险市场正处于关键转型期。国家银行与卫生部携手医疗界，聚焦理赔争议、预存疾病覆盖和监管缺失，体现了政府推动医疗保险改革的决心。通过建立独立监管机构、推动数字化创新和推出基础保险产品，未来的健康保险体系将更加公平、透明和可持续，为广大民众提供更有力的健康保障。这场改革不仅是制度的完善，更是对每一个患者权益的守护，值得社会各界持续关注与支持。
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[2] galencentre.org
[3] www.insurancebusinessmag.com
[5] www.thevibes.com
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