透明的幻象：标价与实价的巨大鸿沟
药品定价的复杂性在于，患者在药店看到的“标价”（即标示价格或批发采购成本价）与药品公司实际获得的“净价”（扣除各种回扣、折扣和费用后的价格）之间存在巨大差异。这种差异是由复杂的供应链和议价机制造成的。
想象一下，你走进超市买一瓶水，价格签上写着3元，你付3元，交易完成。但在药品的世界里，流程完全不同。药品制造商设定一个标价，但实际上他们会将一部分钱以回扣、折扣或其他形式返还给药品福利管理者（PBMs）、保险公司等中间环节。患者最终支付的价格，往往取决于他们的保险类型、自付额、共付额以及药品是否在保险公司的处方集（formulary）上。
这种“标价高，净价低”的模式，使得简单地公布标价变得意义有限。患者看到高昂的标价可能会望而却步，即使通过保险，实际支付的费用可能远低于标价，但标价本身的高低依然会影响患者的共付额以及整个医疗系统的支出。甚至有证据表明，为了获得更高的回扣，药品制造商反而有动力提高标价，因为回扣通常是基于标价的一定比例。这形成了一个恶性循环，进一步加剧了药价的虚高。
谁是幕后推手？药品福利管理者（PBMs）的角色
在药品定价这场复杂游戏中，药品福利管理者（PBMs）扮演着至关重要的角色。他们为健康计划管理药品福利，是药品制造商、药店和保险公司之间的关键中介。PBMs通过将特定药品纳入其管理的处方集并设定不同等级的共付额，来影响患者的药品选择。他们利用庞大的用户群与药品制造商谈判，争取回扣和折扣。
然而，PBMs的商业模式也带来了潜在的利益冲突。他们的部分收入来源于药品制造商提供的回扣和费用，这激励他们更倾向于将回扣高的药品纳入处方集，即使这些药品的标价更高。这种机制使得PBMs有动力鼓励药品提高标价，从而获得更高的回扣。尽管一些PBMs会将部分回扣返还给健康计划或雇主，但这些优惠并非总是能惠及患者，特别是那些有高自付额计划的患者。此外，PBMs与药店之间的报销条款也可能不透明，有时药店获得的报销甚至低于其采购成本，导致药店亏损。
这种缺乏透明度的议价过程，使得药品实际的交易价格成为一个“黑箱”，患者、雇主甚至一些健康计划都难以了解药品真实的成本构成。
信息不对称的困境：患者并非理性消费者
药品价格透明化的初衷是赋予患者更多信息，让他们能够比较价格，选择更经济的方案。然而，与购买日常消费品不同，药品的选择并非完全由患者主导。患者通常依赖医生或专业人士的处方和建议。他们缺乏足够的专业知识去评估不同药品的疗效差异，也很难独立判断哪种药品更适合自己的具体病情。
此外，对于患有严重疾病的患者而言，疾病本身的负担使得他们或其家人很难有精力进行大量的比价和研究。在信息高度不对称的情况下，即使价格信息公开，患者也可能无法有效利用这些信息来维护自身利益。甚至有担忧认为，简单的价格公示可能会让医疗机构和药店利用患者的知识不足，集体抬高药品价格，反而加剧医疗通胀。
复杂的市场结构与缺乏竞争
药品市场的结构也决定了价格透明化并非万能药。新药的研发需要巨额投入和漫长时间，这形成了较高的市场进入壁垒。创新药物通常享有专利保护，在一定时期内处于垄断地位，缺乏有效的竞争，制造商拥有较大的定价权。尽管仿制药的出现可以降低价格，但整个药品的供应链涉及制造商、批发商、PBMs、药店、保险公司等多个环节，每个环节都有其自身的成本和利润诉求，导致最终价格层层加码。
简单地公开某个环节的价格，并不能揭示整个供应链的成本和利润分配，也无法解决市场结构中固有的竞争不足问题。一些现行的价格透明化法律也被认为不足以揭示真实的交易价格，因为它们未能涵盖整个供应链的各个环节，包括折扣和回扣。
beyond Price Tag：除了价格公示，我们还需要什么？
要真正降低药价并提升医疗系统的效率，需要更全面、更深入的改革措施：
1. 打破信息壁垒，提升全链条透明度： 需要更全面的法律法规，要求药品供应链的各个环节都公开真实的交易价格，包括制造商的净价、PBMs获得的回扣和费用、药店的采购成本和报销价格等。只有了解资金在各个环节的流向，才能找到症结所在。
2. 改革PBMs的激励机制： 需要审视和改革PBMs的商业模式，例如推动100%的回扣返还给健康计划或雇主，并最终惠及患者；限制或禁止PBMs利用“价差”（即向健康计划收取的费用与支付给药店的报销之间的差额）盈利；加强对PBMs行为的监管。
3. 加强议价能力： 探索集体采购和议价机制，例如允许政府或大型采购方与药品制造商直接谈判药品价格。借鉴其他国家的经验，如欧洲国家通常通过谈判获得比美国更低的药品价格。
4. 鼓励公平竞争： 简化仿制药的审批流程，加快其进入市场的速度，以增加市场竞争。打击制药公司通过各种手段延长专利保护期、阻止仿制药进入市场的行为。
5. 提升患者知情权与选择支持： 除了价格信息，提供关于不同药品疗效、副作用、适用人群等更易于理解的信息。加强医患沟通，鼓励医生在开处方时考虑患者的支付能力，并告知患者可能的自付费用。探索为患者提供独立的药品咨询服务。
结语：漫漫药价路，透明是起点而非终点
药品价格透明化无疑是解决药价问题的重要一步，它能够增加公众对药品定价复杂性的认识，并为进一步的改革提供数据支持。然而，它仅仅是这场漫长征途的起点。要真正让患者用得起药，我们必须穿透虚高的标价，深入药品供应链的每一个环节，理顺利益关系，打破信息不对称，并通过多方面的改革措施，构建一个更加公平、合理、透明的药品定价体系。这不仅需要政府、企业、医疗机构的共同努力，也需要公众的持续关注和参与。
